Jak rozpoznać i leczyć mukowiscydozę? Badania przesiewowe, objawy choroby.

Jak rozpoznać i leczyć mukowiscydozę? Badania przesiewowe, objawy choroby.
25 stycznia 04:33 2015 Print This Article

Mukowiscydoza jest chorobą ogólnoustrojową, co oznacza, że procesem chorobowym dotkniętych jest wiele układów i narządów. Należy do schorzeń wrodzonych, uwarunkowanych genetycznie. Nie można się mukowiscydozą zarazić od innej osoby ani też nikogo nią zarazić. Informacja o tym, że choroba wystąpi, zapisana jest w materiale genetycznym człowieka (DNA), ale objawy mogą pojawić się w różnym wieku i mieć różne nasilenie.
Katarzyna Zybert, Instytut Matki i Dziecka w Warszawie

Mukowiscydoza u niemowląt

PTWMW pierwszych latach życia na pierwszy plan wysuwają się symptomy związane z zaburzeniem funkcji układu oddechowego i pokarmowego. Kluczową rolę w procesie leczenia odgrywa wczesne rozpoznanie. Wczesną diagnozę można postawić w toku badania przesiewowego. Badanie to zaczęto wprowadzać w Polsce w 1999 r., ale cały kraj objęło po 10 latach. Obecnie wszystkie noworodki urodzone na terenie Polski są poddawane tej procedurze. Przed wprowadzeniem badań przesiewowych rozpoznanie choroby następowało w wieku kilku miesięcy lub kilku lat, a w niektórych przypadkach nawet dopiero u osób dorosłych. Objawy mukowiscydozy nie są charakterystyczne tylko dla tej jednej choroby, ale występują też w innych schorzeniach. Z tego powodu proces diagnostyczny bywał długotrwały, a to wiązało się w wielu przypadkach z obecnością nieodwracalnych zmian i powikłań występujących już w okresie rozpoznania. Jest oczywiste, że wczesna diagnoza daje szansę na szybsze wprowadzenie terapii, w tym działań profilaktycznych, dzięki czemu można uniknąć wielu komplikacji. W typowych przypadkach badanie przesiewowe umożliwia rozpoznanie choroby w ciągu dwóch pierwszych miesięcy życia.

Na czym polega badanie przesiewowe?

Na oddziałach neonatologicznych, po uzyskaniu zgody rodziców, od nowonarodzonego dziecka pobieranych jest kilka kropli krwi na bibułę filtracyjną, która następnie, po oznaczeniu specjalnym kodem, przesyłana jest do laboratorium specjalizującego się w wykonywaniu badań przesiewowych. Informację o numerze bibuły zamieszcza się w książeczce zdrowia dziecka oraz w dokumentacji szpitalnej. Dzięki temu możliwa jest kontrola przeprowadzonego badania. W pracowni badań przesiewowych bada się stężenie immunoreaktywnej trypsyny (tzw. IRT) w dostarczonej próbce krwi. W przypadku nieprawidłowego wyniku ta sama próbka krwi poddawana jest badaniu genetycznemu, którego celem jest stwierdzenie, czy u dziecka występują zmiany w DNA związane z występowaniem mukowiscydozy. Analizie poddawany jest gen CFTR – jeden z wielu genów występujących u każdego człowieka. Gen CFTR zawsze występuje w dwóch kopiach (tzw. allelach). Jedną dziedziczy się po matce, a drugą po ojcu. Mukowiscydoza dotyka osoby, które mają nieprawidłowości (tzw. mutacje) w obu kopiach. Obecnie znanych jest blisko 2000 zmian, dlatego analiza jest procesem skomplikowanym i wymagającym czasu. Pomimo że badanych jest wiele mutacji, to nie u każdego pacjenta udaje się określić mutacje w obu allelach.

W przypadku gdy u noworodka z podwyższeniem IRT stwierdza się obecność mutacji w przynajmniej jednej kopii genu CFTR, następuje wezwanie do ośrodka specjalistycznego celem weryfikacji podejrzenia choroby.

Podczas wizyty przeprowadzanych jest szereg badań, a wśród nich bardzo istotne oznaczenie stężenia elektrolitów w pocie, tzw. testy potowe, które u chorych na mukowiscydozę wykazują znamiennie wysokie wartości. Specjalista przeprowadza wywiad dotyczący stanu zdrowia, a także badanie lekarskie. Rozpoznanie choroby u dzieci z nieprawidłowym wynikiem badania przesiewowego jest stawiane w przypadku obecności dwóch patogennych mutacji lub/oraz typowo wysokich wartości testów potowych. Dzięki przeprowadzeniu badania przesiewowego możliwe jest rozpoznanie choroby w okresie bezobjawowym lub kiedy objawy kliniczne są jeszcze bardzo dyskretne, często niezauważalne dla rodziców. Jednak u niektórych dzieci symptomy są bardziej nasilone. Czasem nawet mogą być powodem hospitalizacji w okresie noworodkowym, jeszcze przed postawieniem diagnozy.

Jakie objawy występują u małych dzieci? Czym jest mukowiscydoza?

Symptomy występujące u chorych na mukowiscydozę są efektem zaburzonej budowy genu CFTR, który warunkuje prawidłowe funkcjonowanie białka CFTR znajdującego się w błonie komórek organizmu człowieka. Jedną z konsekwencji zmienionej struktury białka CFTR jest produkowanie przez organizm śluzu o zmienionych właściwościach. Częstymi problemami zwracającymi uwagę rodziców w okresie noworodkowym i wczesnoniemowlęcym są kaszel, infekcje układu oddechowego, występowanie nieprawidłowych stolców, zbyt niskie przyrosty lub nawet ubytek masy ciała, a także bardzo słony pot.

Objawy ze strony układu oddechowego

Manifestacja choroby w układzie oddechowym związana jest z powstawaniem gęstego, lepkiego śluzu, który ma tendencję do zalegania. Jest trudny do ewakuacji również dlatego, że odruch kaszlowy u małych dzieci jest znacznie słabszy niż w późniejszych latach. Kumulacja śluzu w drogach oddechowych sprzyja powstawaniu stanu zapalnego, a także zasiedlaniu ich przez bakterie, a to przyczynia się do uszkodzenia układu oddechowego. Zmiany utrwalone są obserwowane u części dzieci już od pierwszych miesięcy życia i bardzo istotne staje się ograniczenie tych procesów. To jest powodem, dla którego u dzieci, nawet jeszcze przed wystąpieniem ewidentnych objawów klinicznych, zostaje wdrożone leczenie inhalacyjno-drenażowe. Specjalista decyduje, jakie metody są najwłaściwsze u pacjenta. Dzięki stosowaniu inhalacji możliwe jest zmniejszenie lepkości śluzu oraz podawanie leków działających na układ oddechowy.

Drenaż natomiast umożliwia ewakuację wydzieliny. Zabiegi powinny być wykonywane regularnie w sposób zalecany w ośrodku specjalistycznym, gdzie odbywa się szkolenie rodziców.

Jak rozpoznać i leczyć zaostrzenie choroby?

Bardzo istotne jest wczesne rozpoznanie i odpowiednie postępowanie w przypadku zaostrzenia procesu chorobowego w układzie oddechowym. Jednym z najczęściej obserwowanych objawów u małych dzieci jest nasilenie kaszlu. Może on się pojawić w okresach, w których wcześniej nie występował, na przykład pomiędzy inhalacjami bądź w nocy. Czasem też zmienia się jego charakter z suchego na bardziej wilgotny, zwiększa się częstość oddechów lub pojawia się głośny świszczący oddech. Mogą wystąpić problemy z karmieniem pod postacią częstszego niż zwykle przerywania posiłków.
Dziecko traci apetyt, zjada mniejsze ilości pokarmu, co może skutkować brakiem przyrostu lub nawet ubytkiem masy ciała. W przypadku wystąpienia tych symptomów dziecko powinno być skonsultowane przez lekarza, który w badaniu lekarskim może stwierdzić nieprawidłowości, a także zalecić wykonanie dodatkowych badań. Specjalista wdraża wówczas odpowiednie postępowanie. Często polega ono na modyfikacji leczenia inhalacyjnego przez zwiększenie ilości wykonywanych w ciągu doby inhalacji lub dodaniu nowych leków.

Zalecana jest również antybiotykoterapia. Podczas kolejnych wizyt w ośrodku specjalistycznym wykonywane są badania bakteriologiczne – u małych dzieci zwykle wymazy z gardła. Wyniki tych badań są pomocne w doborze właściwego antybiotyku. Należy pamiętać, że u dzieci chorych na mukowiscydozę antybiotykoterapię wdraża się wcześniej, na dłuższy okres i stosując wyższe dawki niż u rówieśników. Leczenie zaostrzenia powinno być monitorowane pod kątem tego, czy efekt jest zadowalający. W niektórych sytuacjach nieodzowne staje się leczenie dożylne i hospitalizacja. Ma to miejsce, jeśli stan pacjenta, rodzaj infekcji bakteryjnej albo nasilenie zmian nie rokują poprawy po leczeniu doustnym lub gdy wdrożone początkowo leczenie doustne nie jest skuteczne.

Czy można zapobiegać wystąpieniu zaostrzeń choroby?

Częste infekcje układu oddechowego są charakterystyczne dla wieku dziecięcego, więc można oczekiwać, że tym bardziej będą one występowały u dzieci z mukowiscydozą. Staranna, codzienna fizjoterapia drzewa oskrzelowego ma również na celu zmniejszenie częstości zakażeń. Należy też stosować zasady higieny uwzględniając częste mycie rąk, zasłanianie ust podczas kaszlu. Wskazana jest izolacja od osób z infekcjami układu oddechowego. Chorzy powinni wystrzegać się kontaktów między sobą, aby uniknąć wzajemnego zakażania szczepami bakteryjnymi. Szczególnej troski wymaga sterylizacja sprzętu do fizjoterapii.

Wczesne objawy ze strony układu pokarmowego

Nasilenie, rodzaj i czas wystąpienia symptomów ze strony układu pokarmowego wykazuje duże zróżnicowanie. Czasem do ich pojawienia się dochodzi już w okresie ciąży, a wówczas po porodzie w pierwszych dobach życia występuje niedrożność smółkowa charakteryzująca się problemami z oddaniem przez dziecko pierwszego stolca (tzw. smółki). Smółka w jelitach noworodka jest zagęszczona i odwodniona, często niemożliwa do wydalenia, dlatego konieczna jest interwencja chirurgiczna. Chociaż podejmuje się próby leczenia metodami mniej inwazyjnymi, jak wlewki doodbytnicze, to w większości przypadków niezbędne jest leczenie operacyjne. Najczęściej dzieci po zabiegach z powodu niedrożności smółkowej mają wyłonioną przetokę jelitową, tzw. stomię, dzięki której możliwe jest usuwanie treści jelitowej. Stolce oddawane są do małego worka umieszczonego na skórze brzucha przy ujściu przetoki, w większości przypadków również przez odbyt. Wytworzenie tego połączenia umożliwia również podawanie leków. U dzieci, u których wystąpiła niedrożność smółkowa i wyłoniono przetokę, w dalszym etapie po kilku miesiącach wykonuje się zabieg zamykający to połączenie. Niedrożność smółkowa dotyczy 15–20% noworodków chorujących na mukowiscydozę. Zwykle jednak upośledzenie funkcjonowania układu pokarmowego ujawnia się po urodzeniu, w pierwszych tygodniach życia. Gęsty lepki śluz blokuje ujście przewodów trzustki wydzielającej enzymy niezbędne do prawidłowego trawienia pokarmów. Pomimo spożycia odpowiedniej ilości pokarmu, dziecko nie ma możliwości jego prawidłowego wykorzystania. Zaburzeniu ulegają procesy trawienia i wchłaniania. Konsekwencje tego są istotne dla dalszego rozwoju. Występują zbyt małe przyrosty masy ciała noworodka.

Częstym problemem stają się nieprawidłowe stolce. Można zaobserwować, że są mniej zwarte, obfitsze niż u rówieśników. Zawierają więcej tłuszczu. Może wystąpić wypadanie śluzówki odbytu. Trzustka chorego ulega uszkodzeniu, włóknieje, a z czasem traci zdolność do produkcji enzymów. Dochodzi do rozwoju niewydolności zewnątrzwydzielniczej trzustki i wówczas konieczne jest zastąpienie funkcji enzymatycznej organu poprzez doustne podawanie preparatów zawierających enzymy.

Decyzja o konieczności rozpoczęcia leczenia enzymami podejmowana jest w ośrodku specjalistycznym na podstawie objawów klinicznych uzupełnionych badaniami laboratoryjnymi. Leki podaje się do posiłków, a dawki uzależnione są od składu i ilości posiłku, a także indywidualnego zapotrzebowania dziecka. Dostępne w kraju preparaty występują w postaci kapsułek. Przed podaniem leku kapsułkę trzeba otworzyć i odmierzyć odpowiednią ilość znajdujących się w środku granulek, pamiętając o dodaniu substancji kwaśnej (witamina C lub jabłko tarte). Wraz ze zmianą jakości i ilości spożywanych pokarmów modyfikacjom ulega dawkowanie enzymów trzustkowych.

Choć upośledzenie funkcji trzustki dotyczy wszystkich chorych, to u części z nich trzustka jest wydolna, a ilość enzymów produkowanych i docierających do przewodu pokarmowego jest wystarczająca do prawidłowego trawienia i wchłaniania. Do pogorszenia funkcji trzustki i wystąpienia objawów związanych z niewydolnością może dojść w późniejszym okresie życia. Dlatego praktyką powszechnie stosowaną jest stała obserwacja rozwoju dziecka i oddawanych przez niego stolców. Dzieci chorujące na mukowiscydozę mają wyższe zapotrzebowanie kaloryczne niż zdrowi rówieśnicy. Badania naukowe wykazały liczne korzyści stosowania wysokokalorycznej, bogatotłuszczowej diety. Jakkolwiek karmienie piersią jest zalecane, to czasem może ono okazać się niewystarczające dla osiągnięcia prawidłowych przyrostów masy i długości ciała i konieczne staje się wprowadzenie dodatkowych pokarmów. Na polskim rynku od kilku lat jest obecny preparat dedykowany dzieciom chorującym na mukowiscydozę, który można stosować od pierwszego miesiąca życia.

W przypadku dużych trudności w osiągnięciu prawidłowego rozwoju możliwe jest dodatkowe wsparcie kaloryczne.

Deficytowe witaminy

Specjalne wymagania żywieniowe nie ograniczają się do stosowania hiperkalorycznej diety. Z uwagi na trudności z trawieniem i wchłanianiem pokarmów, zaburzeniu ulega również wchłanianie witamin, dotyczące w największym stopniu tych, które są rozpuszczalne w tłuszczach (A, D, E, K). Z tego powodu konieczna jest dodatkowa suplementacja. Witamin nie należy dodawać do butelki z mieszanką mleczną, gdyż preparat może osadzić się na ściankach butelki i pozostać w nie przyjętej porcji pokarmu. U dzieci ze stwierdzoną niewydolnością zewnątrzwydzielniczą trzustki większość preparatów witaminowych powinna być podawana przy posiłkach, kiedy przyjmowane są enzymy trzustkowe.

Słony pot

U chorych na mukowiscydozę stwierdza się nieprawidłowo wysokie stężenie jonów chloru i sodu. Rodzice czasem obserwują, że pot ich dziecka jest wyjątkowo słony. Właściwość ta jest wykorzystywana w diagnostyce choroby, ale dla organizmu, szczególnie młodego, może stanowić zagrożenie. W celu kompensacji nadmiernej utraty uruchamiane są mechanizmy oszczędzające sód, co w efekcie może prowadzić do niedoborów także innych jonów. Niemowlę, u którego występują takie zaburzenia, jest często mniej aktywne, podsypiające, niechętnie zjada. Może nastąpić ubytek masy ciała. Niezbędne jest wówczas leczenie szpitalne. W celu uniknięcia tego typu problemów po zdiagnozowaniu choroby lekarz zwykle zaleca podawanie doustne większej ilości soli. W początkowym okresie, z uwagi na możliwość precyzyjnego podawania, jest to 10% roztwór chlorku sodu (10% NaCl). Preparat podaje się bezpośrednio do jamy ustnej lub po wymieszaniu z niewielką ilością pokarmu tak, aby mieć pewność, że zaplanowana ilość została przyjęta. U starszych suplementację prowadzi się, obficie dosalając pokarmy solą kuchenną. Zagrożenie zwiększoną utratą elektrolitów występuje podczas wysokich temperatur otoczenia, infekcji, gorączki, obfitego pocenia się oraz wymiotów. W takich okresach podaż soli powinna być zwiększona.

Upośledzenie funkcjonowania wątroby

W niektórych przypadkach w pierwszych tygodniach życia występują symptomy dysfunkcji wątroby. Obserwuje się wówczas przedłużającą się żółtaczkę noworodków, której towarzyszy zastój żółci w przewodach wątrobowych prowadzący do podwyższenia we krwi aktywności enzymów wątrobowych. Do wystąpienia tego typu zaburzeń predysponują zakażenia, żywienie pozajelitowe, zabiegi chirurgiczne, w tym również niedrożność smółkowa. Upośledzenie czynności wątroby okresu noworodkowego i wczesnoniemowlęcego ma zwykle charakter przemijający.

Szczepienia ochronne

Mukowiscydoza nie stanowi przeciwwskazania do wykonywania szczepień ochronnych. Powinny być one realizowane według obowiązującego programu szczepień ochronnych, w tym również szczepień ujętych w części szczepień obowiązkowych w grupach osób szczególnie narażonych na zakażenie (szczepienie przeciwko pneumokokom) i szczepień zalecanych, ale nierefundowanych, do których między innymi należy szczepienie przeciwko grypie. Dla ochrony przed zakażeniem wirusem grypy małych niemowląt w pierwszym półroczu życia, u których jeszcze nie można wykonać szczepienia, zaleca się szczepienie wszystkich domowników.

Opieka w ośrodku specjalistycznym
Dziecko po rozpoznaniu mukowiscydozy powinno pozostać pod opieką ośrodka specjalizującego się w leczeniu chorych na mukowiscydozę. Wizyty początkowo, kiedy wdrażane jest leczenie, są częstsze. Wynika to z konieczności monitorowania efektów zaleconej terapii. W późniejszych okresach ich częstotliwość jest dostosowana do potrzeb pacjenta i jego rodziny, zwykle co 3 miesiące. Podczas wizyt monitoruje się rozwój somatyczny i wykonywane są badania bakteriologiczne, co ma na celu identyfikację bakterii zasiedlających drogi oddechowe. U dzieci nieprzyjmujących preparatów enzymatycznych konieczna jest ocena, czy nie doszło do ujawnienia się niewydolności zewnątrzwydzielniczej trzustki. Odbywają się konsultacje specjalistyczne, ustalany jest indywidualny dla każdego dziecka plan leczenia. Ponieważ wraz z rozwojem dziecka zmienia się jego dieta, zapotrzebowanie na składniki żywieniowe, a także pojawiają się możliwości wprowadzenia dotąd nie stosowanych technik fizjoterapii, to leczenie podlega modyfikacji. Zmianom ulega również nasilenie objawów. Mogą również dołączać się nowe symptomy, a inne ustępują. Zwykle raz w roku przeprowadza się rozszerzone badania diagnostyczne.

Ocenia się morfologię krwi obwodowej, wykładniki stanu zapalnego, funkcję nerek i wątroby, stężenie jonów oraz witamin w surowicy. Wykonuje się badania obrazowe; najczęściej są to zdjęcia radiologiczne klatki piersiowej i ultrasonografia jamy brzusznej. Zespół zaangażowany w opiekę medyczną nad małymi pacjentami chorymi na mukowiscydozę powinien być tworzony przez wielu specjalistów, a wśród nich pediatrów pulmonologów, dietetyków, fizjoterapeutów, psychologów, gastroenterologów, genetyków klinicznych, chirurgów, zespół pielęgniarski oraz pracowników socjalnych. Dla osiągnięcia pozytywnych efektów terapeutycznych dziecko powinno pozostać pod opieką tego samego ośrodka, aby zachowana była ciągłość obserwacji.

Rodzice chorego dziecka są kierowani do specjalisty genetyki klinicznej, aby uzupełnić diagnostykę i umożliwić celowane wykonywanie badań u krewnych, a także określić ryzyko wystąpienia choroby w kolejnych ciążach. U rodzeństwa dziecka chorego zaleca się wykonanie testów potowych.

Mukowiscydoza, podobnie jak wiele innych chorób o przewlekłym charakterze, powoduje wiele problemów psychologicznych zarówno dla pacjenta, jak i jego rodziny. W takiej sytuacji bardzo cenne są konsultacje psychologa.

Leczenie pacjentów chorujących na mukowiscydozę jest złożone. W początkowym okresie koncentruje się ono na zapobieganiu postępowi choroby układu oddechowego oraz osiągnięciu prawidłowego rozwoju somatycznego. Dla osiągnięcia tego celu konieczne jest wielokierunkowe działanie. Niezbędna jest gotowość, zarówno rodziców, jak i zespołu leczącego, na wprowadzanie zmian. Prawidłowo prowadzone leczenie i dostęp do nowych terapii daje coraz lepsze efekty, poprawiając komfort życia pacjentów.

Katarzyna Zybert

Klinika Pediatrii, Poradnia Mukowiscydozy i Chorób Płuc, Instytut Matki i Dziecka w Warszawie

Artykuł pochodzi z czasopisma Mukowiscydoza nr 39


Ashampoo_Snap_2014.03.04_04h53m02s_003_

 [wysija_form id=”1″]

view more articles

About Article Author

write a comment

0 Comments

No Comments Yet!

You can be the one to start a conversation.

Add a Comment

Your data will be safe! Your e-mail address will not be published. Other data you enter will not be shared with any third party.
All * fields are required.

Witryna wykorzystuje Akismet, aby ograniczyć spam. Dowiedz się więcej jak przetwarzane są dane komentarzy.